EFAS gefährdet die öffentliche Gesundheits­versorgung

Die Gewerkschaft VPOD hat am 12. Januar gegen EFAS das Referendum lanciert. EFAS ist eine grundlegende Reform der Finanzierung im Gesundheitswesen, die das drängendste Problem in der öffentlichen Gesundheitsversorgung kaum löst, aber mit dem neuen fixen Finanzierungsschlüssel der Langzeitpflege sozialpolitischen Sprengstoff birgt.

Am 22. Dezember 2023 beschloss das Parlament, das Bundesgesetz über die Krankenversicherung KVG zu ändern. Die Änderungen dieses grundlegenden Gesetzes betreffen einen besonderen Aspekt: die Aufteilung der Finanzierung zwischen Kantonen, Versicherern und Versicherten. Während auch für Teile der SP-Fraktion mit dieser Änderung nach 14 Jahren Parlamentsberatungen (sic!) der bestmögliche Kompromiss erreicht wurde, hat der VPOD das Referendum angekündigt. Bei der Lancierung des Referendums am 12. Januar hat die Gewerkschaft auf die Folgen für das Gesundheitspersonal, aber auch für alle Prämienzahler:innen hingewiesen. 

Welcher Fehlanreiz?

Ambulante Behandlungen (also eine Operation ohne Übernachtung) werden hauptsächlich von den Krankenkassen finanziert, während stationäre Behandlungen (also eine Operation mit Übernachtungen) von den Kantonen mittels Steuergeldern zu 55 Prozent mitfinanziert werden. Das ist widersinnig, da wir sowohl ambulant als stationär auf eine gute Grundversorgung bei den medizinischen Grundleistungen angewiesen sind. Aufgrund dieser unterschiedlichen Finanzierungsmechanismen bestand die Sorge, dass Fehlanreize gesetzt würden und nicht medizinische, sondern finanzielle Gründe entscheiden, ob Operationen ambulant oder stationär durchgeführt werden sollen. 

Ob dies wirklich noch der Fall ist, darf bezweifelt werden, denn viele Eingriffe werden bereits heute nur noch ambulant vorgenommen, auch wenn dies nicht immer zum Wohl der Patient:innen ist. Klar ersichtlich ist aber, dass die Tarife teilweise zu Fehlanreizen führen. So kann es vorkommen, dass beispielsweise orthopädische Eingriffe gemacht werden, weil sie finanziell lohnend sind und nicht, weil sie dringend für das Wohl der Patient:innen notwendig sind. Daran ändert sich aber mit EFAS nichts. 

Druck aufs Personal erhöht

Der ambulante Tarif Tarmed wurde eigentlich für Arztpraxen etc. ausgearbeitet und ist schon darum nicht kostendeckend für die Spitäler. So führt heute jede Ambulantisierung zu stärkerem Druck auf das Personal. Kommt hinzu, dass diese Art der Eingriffe zu einem höheren Aufwand beim Personal in den Spitälern führt: Wo früher ein Bett beispielsweise zwei Tage belegt war, ist es heute ein halber Tag. Die Ein- und Austritte ins Spital werden hauptsächlich von Pflegepersonal betreut und der administrative Mehraufwand fehlt für die wichtige Arbeit für die Pflege. Eine Effizienzsteigerung, die in kaum einem Spital mit höheren Personalschlüsseln in der Pflege oder zusätzlichem Supportpersonal (für Sekretariatsarbeiten, Reinigung etc.) berücksichtigt wurde. All diese Fehler und Fehlanreize bei den Tarifen werden mit EFAS nicht gelöst und auch die Bürokratie im Spitalalltag wird nicht abgebaut.

Aber durch die zumindest aus Kostengründen sinnvolle Verlagerung von stationären zu ambulanten Eingriffen hat in den letzten Jahren in vielen Kantonen die steuerfinanzierten Beteiligungen an den Spitalbehandlungen reduziert. Das ist eine Entwicklung, die auch der Linken Sorge bereiten muss. Denn der Steueranteil an den Gesundheitskosten ist viel fairer finanziert, als es die Kopfprämien der Krankenkassen sind. Unternehmen bezahlen keine Kopfprämie und Vermögende bezahlen dieselbe Krankenkassenprämie wie die Minimallohnempfänger:innen.

Über alles gesehen darf behauptet werden, dasssieben Prozent des Prämienanstiegs zwischen 2016 und 2019 nicht durch Kostenwachstum, sondern durch Verlagerung der Kostenarten von stationär zu ambulant verursacht wurde. Die Kantone haben sich also in den letzten Jahren auch ohne EFAS kontinuierlich aus der Finanzierung der öffentlichen Gesundheitsversorgung zurückgezogen und überlassen die Kosten den Prämienzahler:innen. Gleichzeitig wird der Kostenanstieg der individuellen Prämienverbilligung angeprangert. Mit dem neuen Kostenschlüssel aus EFAS wird diese Situation nun festgeschrieben. Wenn die Kantone auch nur einen Teil der Einsparungen, die sie über die letzten Jahre aufgrund der Ambulantisierung gemacht haben, für Prämienverbilligungen verwendet hätten, hätten die entsprechenden Prämiensteigerungen locker aufgefangen werden können.

Gefährliches Dogma des Wettbewerbs

Insbesondere in den Deutschschweizer Kantonen wird munter behauptet, dass sich die Kantone nur minimal über die sogenannten GWL, also die gemeinwirtschaftlichen Leistungen an den öffentlichen Spitälern beteiligen können. Ein gefährliches Dogma, das seine Wurzeln in der Wettbewerbslogik unter den öffentlichen und privaten Spitälern hat. Das KVG definiert die GWL nicht abschliessend mit den Vorhalteleistungen beispielsweise für Notfälle und Ausbildung, sondern lässt viele weitere Zusatzfinanzierungen zu. 

So hat die Schweizerische Gesundheitsdirektorenkonferenz zwar im Juni 2023, mit den Arbeitgeberverbänden und Gewerkschaften eine Mitteilung veröffentlicht, in der die Kantone aufgefordert werden, die Finanzierung so anzupassen, dass die Arbeitsbedingungen im Gesundheitsbereich verbessert werden können. Geschehen ist seither: nichts. 

Die Kantone sind zuständig für die medizinische Grundversorgung und nicht die für Reinheit des Wettbewerbs zwischen privaten und öffentlichen Spitälern. So hält auch der Bundesrat in einem 2019 veröffentlichten Bericht fest, dass gemäss Bundesverfassung und dem KVG die Gesundheitsversorgung eine öffentliche Aufgabe der Kantone ist.3 Damit sind sie auch frei in der Finanzierung derselben. Was fehlt, ist der politische Wille, hier zu investieren und dieser Wille wird mit dem neuen Finanzierungsschlüssel aus EFAS sicher nicht grösser. Neu werden mit EFAS auch die Kosten der Langzeitpflege (Heime und Spitex) integriert. Hier ist der vorgesehene Kostenteiler von 26,9 Prozent für die Kantone und 73,1 Prozent über die Prämien fatal. 

Die steigenden Kosten der Pflegefinanzierung

Denn der am stärksten wachsende Kostenblock wird in den nächsten Jahren die sogenannte Langzeitpflege (in Heimen und bei der häuslichen Pflege, Spitex) sein. Aufgrund der höheren Lebenserwartung und der Demografie werden in den nächsten Jahren diese Kosten stark ansteigen. Bereits heute ächzen aber Kantone und je nach kantonaler Regelung auch die Gemeinden unter der sogenannten Restkostenfinanzierung, die stark ansteigt. Bei der aktuell anstehenden Revision des KVG war es eine Bedingung der Kantone, dass diese ebenfalls über den neuen Kostenteiler abgerechnet wird.

Es lohnt sich also ein genauerer Blick auf die Finanzierung der Langzeitpflege und auf die Pflegekosten beim Aufenthalt in einem Alters- und Pflegeheim und wer diese trägt.

Auffällig ist: Bereits heute wird der grösste Teil der Pflegekosten von den Bewohner:innen in einem Alters- und Pflegeheim selbst finanziert.

Analog lässt sich das auf Spitexleistungen übertragen, aber das Mengen- und Kostengerüst ist dort erheblich kleiner. Insbesondere die Spitex erhofft sich aber eine höhere Beteiligung der öffentlichen Hand an ihren Leistungen und unterstützt wohl aus diesen Gründen das Revisionspaket EFAS. Auch hier wird in der Westschweiz der Auftrag der Pflege daheim in der Regel vom Kanton angeboten (das Personal untersteht kantonalen Personalgesetzen) und ist nicht Angelegenheit von privatrechtlichen Vereinen oder Unternehmen.

Aber zurück zum Heimaufenthalt: Durch das demografisch bedingte Kostenwachstum wurden bei den Pflegekosten bei Heimaufenthalt zwei Mechanismen eingeführt um zum einen die Prämienzahler:innen und zum anderen die Bewohner:innen eines Alters- und Pflegeheims vor übermässigem Kostenanteil zu schützen.

Damit die Prämien nicht ins Unermessliche steigen, wurde der über die Krankenkassen finanzierte Beitrag an den Heimaufenthalt fixiert, der obligatorische Krankenpflegeversicherungsbeitrag an die Pflegeleistungen (OKP) wird vom Bundesrat bewilligt. In der Regel müssen sich die Versicherten an den Kosten für die Pflegeleistungen beteiligen, die Kantone könnten sich beteiligen, tun es aber in der Regel nicht. Die Beteiligung der Bewohner:innen ist auf höchstens 20 Prozent des höchsten OKP-Beitrags beschränkt. Sind die Kosten der Pflegeleistungen mit dem Beitrag der OKP und der Beteiligung der Versicherten noch nicht vollständig gedeckt, so ist die Restfinanzierung Aufgabe der Kantone und/oder der Gemeinden. Damit haben die Kantone und/oder die Gemeinden heute die Möglichkeit die Qualität der Pflegeleistungen in ihren Heimen auch über den Preis zu steuern.

Mit EFAS sollen in der Finanzierung der Heimaufenthalte zwei Dinge massgeblich verändert werden:

Die Beschränkung der Kostenbeteiligung der Versicherten ist nach einer vierjährigen Übergangsphase nicht mehr auf 20 Prozent fixiert.

Die Restfinanzierung der Kantone und/oder der Gemeinden ist neu auf den neuen Kostenteiler von 26,9 Prozent fixiert. 

Wenn nun also die Kosten für die Pflege ansteigen (weil beispielsweise höhere Personalschlüssel festgelegt werden), wird es Druck auf den prämienfinanzierten Anteil der OKP geben, was die Prämien aller Versicherten erhöhen wird, oder der Selbstkostenanteil wird steigen.

Die steigenden Kosten in diesem Bereich werden also zukünftig entweder von den Bewohner:innen selber getragen oder über die Krankenkassen finanziert. Der steuerfinanzierte Anteil der Kantone kann dann gemäss der neuen Grundlogik von EFAS nicht einfach angepasst werden. Das birgt nach Meinung des VPOD sozialpolitischen Sprengstoff. Die normalverdienende Bevölkerung oder der sogenannte Mittelstand wird so einen hohen Preis für diese Revision bezahlen.

Wenn also die Gewerkschaften das Referendum gegen EFAS ergreifen, dann aus der Sorge heraus, dass sich die öffentliche Hand in der medizinischen Grundversorgung und in der Pflege von kranken und alten Menschen schleichend aus der steuerfinanzierten Beteiligung zurückzieht und die unfairen Kopfprämien so weiter steigen werden. EFAS unterwirft Pflegeheime und häusliche Pflege derselben Profit- und Wettbewerbslogik, die bereits zu Spitalschliessungen und Stellenabbau in den öffentlichen Spitälern der Schweiz geführt hat.

*Viviane Hösli ist Gewerkschaftssekretärin im Bereich Gesundheit beim VPOD.

Grundidee von EFAS: Ambulant und stationär gleich behandeln

Die parlamentarische Initiative von Ruth Humbel «Finanzierung der Gesundheitsleistungen aus einer Hand. Einführung des Monismus» verlangt eine einheitliche Finanzierung, weil die heute unterschiedliche Finanzierung der beiden Leistungsarten zu Fehlanreizen führt.

Quellen

https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-revisionsprojekte/parlamentarische-initiative-finanzierung-der-gesundheitsleistungen-aus-einer-hand-einfuehrung-des-monismus.html

https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/kataloge-datenbanken/tabellen.assetdetail.22324799.html

https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/cc/bundesratsberichte/2019/transparenz-bei-der-spitalfinanzierung-durch-die-kantone.pdf.download.pdf/transparenz-bei-der-spitalfinanzierung-durch-die-kantone.pdf

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