«Die Spitälerstrategie liefert eine transparente Grundlage»
Am Donnerstag hat die Vorsteherin des Gesundheits- und Umweltdepartements ihre Spitälerstrategie präsentiert. Warum ein Spital an zwei Standorten – und im Besitz der Stadt Zürich – sinnvoll ist, erklärt Stadträtin Claudia Nielsen im Gespräch mit Nicole Soland.
Die neue Spitälerstrategie, die Sie am Donnerstag den Medien präsentiert haben, sieht vor, dass das Triemli- und das Waidspital künftig als ein Stadtspital an zwei Standorten betrieben werden. Ist dieser Entscheid hauptsächlich aus finanzieller Not geboren?
Claudia Nielsen: Der Hauptauslöser war der Systemwechsel im Jahr 2012. Damals wurde die Spitalfinanzierung grundsätzlich neu geregelt. In der Theorie können die Spitäler seither kostendeckend arbeiten. In der Praxis kommt es jedoch einerseits sehr darauf an, was für PatientInnen man behandelt – und welche Philosophie man pflegt: Will man alle behandeln, auch komplexe und potenziell defizitäre Fälle? Wieviel Aus- und Weiterbildung bietet man? Anderseits spielt es eine Rolle, ob ein Spital mit Eigenmitteln ausgestattet wurde oder nicht.
Ein Entscheid, der eigentlich allen Spitälern kostendeckendes Arbeiten erlauben wollte, als Auslöser einer Zusammenlegung: Steckt da nicht noch mehr dahinter?
Natürlich gibt es, wie meistens, nicht ‹den› Auslöser, sondern einen ganzen Strauss von Auslösern – aber die wichtigsten waren tatsächlich der Systemwechsel von 2012 und die für 2019 vom Kanton angekündigte Neubeurteilung der Leistungsaufträge. Darauf reagieren wir nun mit einem Strauss von Massnahmen, die in der Spitälerstrategie aufgelistet sind.
Müsste man zum «Strauss von Auslösern» nicht auch zählen, dass Triemli wie Waid ein für Stadtspitäler sehr breites und spezialisiertes Angebot haben, sprich, dass sie seit längerem auf Unispital machen, obwohl sie es sich im Grunde gar nicht leisten können?
Der Entscheid fürs neue Bettenhaus des Triemlispitals ist 2007 gefallen. Damals sprach noch niemand von Fallpauschalen. Unterdessen ist das Bettenhaus eröffnet – vor allem aber hat die Stadtbevölkerung stets in die beiden Stadtspitäler investiert: Da ist es nur logisch, dass sie nun auch etwas davon haben will. Zudem sind Spitäler in meiner Sicht in erster Linie dazu da, um gute medizinische Leistungen zu erbringen, und nicht nur, um möglichst gut zu rentieren. Das USZ erbringt Leistungen über ein Zentrumsspital hinaus und hat dementsprechend eine höhere Abgeltung. Triemli und Waid erbringen als Zentrumsspitäler anerkanntermassen Leistungen über ein Grundversorgungsspital hinaus und sollten dementsprechend eine höhere Abgeltung erhalten.
Die Zürcher Stadtspitäler waren somit schlicht der Zeit voraus, denn ein paar Jahre später wäre beispielsweise das Bettenhaus fürs Triemli anders dimensioniert worden?
Im Gegenteil: Die meisten Spitäler leiden zurzeit unter einem Investitionsrückstand, namentlich das Universitätsspital Zürich, und rein von der Kapazität her braucht der Raum Zürich die beiden Stadtspitäler. Der Regierungsrat geht davon aus, dass uns bereits Anfang der 2020er-Jahre etwa 300 bis 700 Spitalbetten fehlen werden. Eines unserer Spitäler zu schliessen, wenn man umgekehrt den Bedarf nicht decken kann, wäre folglich sinnlos. Zudem hat es auch Vorteile, früh dran zu sein: Was die Investitionen betrifft, haben wir das Gröbste bereits hinter uns. Vor dem Jahr 2030 rechne ich weder beim Triemli- noch beim Waidspital mit grossen Brocken.
Dennoch: Die Stadtspitäler bieten spezielle Behandlungen an, die durch die sogenannte Baserate, die der Kanton seit dem Systemwechsel zu den Fallpauschalen festlegt, nicht abgedeckt sind. Wird, nur weil Triemli und Waid nur noch ein Direktorium haben, künftig tatsächlich alles kostendeckend abgewickelt?
Fürs Gelingen der neuen Strategie braucht es mindestens drei Elemente: Erstens eine bessere Abgeltung von Leistungen, die jetzt nicht bezahlt werden. Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich hat zu den hochdefizitären Fällen letztmals 2014 Zahlen veröffentlicht, und aus diesen geht hervor, dass Triemli- und Waidspital nach den universitären Kliniken die meisten hoch defizitären Fälle behandeln. Das sind beispielsweise Mehrfachkranke, Hochbetagte, Kinder sowie weitere besonders vulnerable PatientInnengruppen. Ebenfalls nicht kostendeckend abgegolten wird im Kanton Zürich die Aus- und Weiterbildung von ÄrztInnen. Wir werden uns dafür einsetzen, bessere Abgeltungen zu erhalten. Aber natürlich sehe ich auch, wie die Stimmung im Kantonsrat oder auch im Nationalrat gerade ist, und mache mir keine Illusionen: Das allein genügt sicher nicht.
Was braucht es denn noch?
Ein zweites Element besteht darin, dass die Stadtspitäler den Auftrag haben, sich dem neuen Finanzierungssystem so anzupassen, dass sie zukünftig und gemeinsam Aufwand und Ertrag ausgleichen können. Dieser Punkt beinhaltet immer eine gewisse Gratwanderung: Es geht darum, allen das zukommen zu lassen, was sie brauchen, niemandem zu viel – das ist in der Medizin ja auch nicht gut – und gleichzeitig kostendeckend zu wirtschaften. Da braucht es immer auch eine sorgfältige Abstimmung von Leistungen und Ressourcen, die zur Verfügung stehen, damit namentlich die Pflege ihren Job gut machen kann. Zudem gehen wir davon aus, dass auch die Anforderungen in Zukunft steigen werden, konkret ab 2019, wenn die Leistungsaufträge neu verhandelt werden. Dann haben unsere beiden Spitäler zusammen mehr Potenzial, um die Vorgaben bezüglich der Fallzahlen zu erfüllen, um sich spezialisieren zu können, um auch mal eine Leistung anzubieten, die sie einzeln nicht kostendeckend erbringen können. Und dieses Potenzial haben sie eben nicht zuletzt, weil sie auch das, was kostendeckend ist, wirtschaftlicher machen können.
Und drittens?
Drittens sind die Stadtspitäler nach dem Systemwechsel von 2012 zwar mit Schulden ausgestattet worden, aber nicht mit Eigenkapital, denn sie sind ja ein Teil der Verwaltung. Wenn man sie jetzt auch mit Eigenkapital ausstattet, nimmt die Zinslast stark ab.
Aber die Schuldenlast geht doch zu einem grossen Teil darauf zurück, dass das Bettenhaus des Triemli viel teurer geworden ist als ursprünglich veranschlagt. Da müsste es doch reichen, diese Schuld zu tilgen, anstatt gleich alles neu aufzugleisen?
Das Bettenhaus ist nicht teurer geworden, sondern die Kosten konnten genau eingehalten werden. Aber bei der Volksabstimmung über das Bettenhaus ging man davon aus, dass der Kanton die Hälfte der Kosten übernimmt, und zwar in Form von Staatsbeiträgen. Diese Hälfte fällt nun weg, denn seit dem Systemwechsel von 2012 gibt es keine Staatsbeiträge mehr. Kommt hinzu, dass man seinerzeit nicht nur den Wegfall dieser Hälfte nicht auf der Rechnung hatte, sondern auch den Umstand, dass diese Hälfte seither eine Schuld darstellt, die das Triemli bei der Finanzverwaltung der Stadt verzinsen muss. Das ist tatsächlich etwas, was man nicht voraussehen konnte und was eine Eigenart unserer Situation darstellt.
Nur das «Problem Bettenhaus» lösen, wäre demnach keine Option?
Nein, wir machen uns jetzt besser bereit für die neuen Leistungsaufträge. Ich bin auch überzeugt, dass sich dieses gemeinsam geführte Spital besser mit dem Unispital, dem Kinderspital und weiteren Partnern zusammentun kann. Beispiele für gute Zusammenarbeit gibt es bereits in Fülle, etwa das Zusammenspannen beim Ersatz der Teilchenbeschleuniger der Krebszentren von Triemli und Unispital, beim universitären Geriatrieverbund, in der Herzchirurgie oder auch in der Logistik: Seit 2010 besitzt die Stadt Zürich zusammen mit dem Unispital und dem Kantonsspital Winterthur die Zentralwäscherei Zürich.
Solche Kooperationen sind also nichts Neues: Warum sind sie plötzlich so wichtig?
Abgesehen davon, dass zwei Spitäler in Verhandlungen schlicht mehr Masse einbringen als eines, haben Triemli und Waid künftig eine neue Basis, weil sie eine gemeinsame Rechnung haben. Jetzt ist es oft ein Thema, dass eine Massnahme dem einen der beiden Häuser mehr bringt als dem anderen – aber am Schluss muss jedes für seine eigene Rechnung geradestehen. Das schmälert logischerweise die Lust, für die Zusammenarbeit in Teilbereichen einen Verlust zu riskieren. Mit der gemeinsamen Rechnung im Hinterkopf kann man hingegen unbeschwerter steuern, und die Angst, dass die Waid gegenüber dem grösseren Triemli sowieso nachgeben müsse, fällt ebenfalls weg.
Sobald Triemli und Waid unter einer Direktion vereint sind, ist alles in Butter?
Selbstverständlich geht ein solches Zusammenführen nicht mir nichts, dir nichts über die Bühne. Es braucht Kulturwandel und Veränderungsbegleitung. Dafür haben wir jetzt Zeit. Auch deshalb habe ich jetzt die Eckwerte der Spitälerstrategie beantragt und bin mit dieser an die Öffentlichkeit gegangen: So haben wir die nächsten vier Jahre Zeit, und ich kann den MitarbeiterInnen jetzt schon aufzeigen, wohin die Reise gehen soll, damit wir sie einbeziehen können, statt sie eines Tages vor vollendete Tatsachen zu stellen. Für dieses Programm muss nun viel Detailarbeit geleistet werden, und dafür braucht es das Wissen und das Engagement der MitarbeiterInnen.
Ein DirektorInnenjob fällt allerdings weg…
Davon ist auszugehen, doch die konkrete Organisationsform wird erst erarbeitet, die existiert noch nicht. Ein Stellenabbau ist jedoch nicht zu befürchten, im Gegenteil: Angesichts des Fachkräftemangels sind wir froh um alle MitarbeiterInnen, die wir halten können.
In der Strategie wird mehrfach betont, die Stadt bleibe Eigentümerin von Triemli und Waid. Auf Seite 31 heisst es aber, «in verschiedener Hinsicht sprengen die beiden Stadtspitäler und erst recht ein Stadtspital an zwei Standorten den Rahmen einer Dienstabteilung.» Und auf Seite 32 ist zur Rechtsform zu lesen: «In die Überlegungen und Erwägungen wird sicherlich auch die mehrfach zum Ausdruck gekommene, ambivalente Haltung des Gemeinderats gegenüber Rechtsformänderungen einfliessen.» Heisst das auf Deutsch, dass Sie eine AG möchten, aber keine Lust haben, wie jüngst Stadtrat Türler im Gemeinderat damit zu scheitern?
Wir müssen zuerst wissen, wie alles funktionieren soll, und dann müssen wir uns überlegen, welches die adäquate Rechtsform ist. Es könnte sein, dass wir nach eingehender Prüfung zum Schluss kommen, eine andere Rechtsform wäre passender. Aber dass wir dafür die nötigen Mehrheiten bekommen, erscheint mir zurzeit wenig wahrscheinlich. Klar ist aber, dass eine Organisation dieser Grösse und in diesem ausserordentlich dynamischen Umfeld reaktions- und handlungsfähig sein muss – und es wäre schön, wenn die künftige Rechtsform das dann auch bieten könnte.
Sie liebäugeln mit einer Privatisierung?
Im Gegenteil: Eine Privatisierung ist schlicht nicht denkbar. Ich wüsste nicht, wer die beiden Spitäler kaufen und weiterhin all die Leistungen für die Bevölkerung erbringen wollte, die meine Leute zurzeit erbringen – und ein schlankes, hochrentables Spital, das für InvestorInnen interessant sein könnte, dürfte umgekehrt kaum dem Willen der Bevölkerung entsprechen.
Was könnten Sie sich denn als neue Rechtsform vorstellen?
Vorerst machen wir uns an die Arbeit zu den anderen Programmelementen. Wenn wir dann soweit sind, gibt es vier Möglichkeiten: Erstens eine Dienstabteilung, zweitens eine Dienstabteilung mit geschlossenem Rechnungskreis, drittens eine öffentlich-rechtliche Anstalt und viertens eine gemeinnützige AG, also eine AG, deren sämtlichen Aktien sich im Besitz der Stadt befinden und die keine Dividenden ausschütten würde.
Und welche Form wäre am besten geeignet für ein Spital, das imstande sein soll, rasch und flexibel zu reagieren?
Wir werden alle Möglichkeiten vertiefen und prüfen und dann allenfalls einen Antrag stellen. Die Spitälerstrategie liefert eine transparente Grundlage, auch für den Gemeinderat, der sich ebenfalls über seine Präferenzen klar werden muss.
Und was sind Ihre Präferenzen?
Wenn ich ins Stadtspital eingeliefert würde, möchte ich mich darauf verlassen können, dass die Ärztinnen und Pfleger dort eine Behandlung wählen, die mir guttut, und nicht einfach diejenige, die es dem Spital erlaubt, möglichst viel Gewinn aus meinem Fall herauszupressen. Ich möchte auch sicher sein, selbst dann die Behandlung zu bekommen, die für mich am besten ist, wenn diese nicht rentiert. Gerade in solchen Fragen haben öffentliche Spitäler nach wie vor eine höhere Glaubwürdigkeit, und auch deshalb soll unser Spital an zwei Standorten in öffentlicher Hand bleiben.